Helseforetakenes elendighet – om budsjettmaksimering, myke rammer og chicken

Riksrevisjonen refser Helse-Norge i Dagsavisen i dag. Under en presentasjon av Riksrevisjonens undersøkelse av økonomistyringen i statlige helseforetak fortelles det at driftskostnadene har økt fra 57 milliarder kroner i 2002, til 87 milliarder kroner i 2008. Det skyldes på ignorant og elendig økonomistyring, feilføring av medisinske koder og har ført til et driftsunderskudd på 10 milliarder kroner. Dette er misforstått skylddeling. Overskridelsene kan forklares gjennom to konsepter. Budsjettmaksimerende byråkrater og myke budsjettrammer.

De budsjettmaksimerende byråkrater har i sin stilling et iboende insentiv til å bruke minst så mye man har fått tildelt av midler. Faktisk, er det sannsynlig at hvis det finnes måter å få mer midler på, vil den budsjettmaksimerende byråkrat bruke dem også. Dette er ikke en byråkrat som ikke gjør jobben sin, men en som ønsker å gjøre en best mulig jobb, og mener at til å gjøre denne jobben, får han for få midler.

Når man i den offentlige helsesektoren i Norge overskrider budsjettrammene, kan man ikke hente tilbake utlevert behandling. Man kan heller ikke, av politiske årsaker, trekke overskridelsene fra neste års budsjett. Det vil ikke bli populært å være den politikeren som gir mindre til helse. Dette kalles i den faglige litteraturen myke budsjettrammer, en ramme uten konsekvenser ved brudd. Leif Helland snakket om dette i sin presentasjon rundt statsbudsjettet, hvor han mente at disse myke budsjettrammene er årsaken til de evig voksende helseutgiftene.

Når man kombinerer budsjettmaksimerende byråkrater med myke budsjettrammer, vil man selvfølgelig overskride budsjetter. Alle insentiver peker mot at man ikke må overholde dem. Staten står jo med lommeboka åpen. Det er ikke sånn at man nødvendigvis må finne seg i det. Det finnes forskjellige måter å kvitte seg med sløsingen som kommer fra den nevnte kombinasjonen. Man blir da stilt overfor tre valg:

  1. Man kan fortsette som før. Myke budsjettrammer og store overskridelser.
  2. Man kan gjøre lederne personlig ansvarlige. Dette har vært prøvd flere ganger. Sykehusdirektør etter sykehusdirektør får sparken og systemet fortsetter som før.
  3. Man kan endre  forutsetningene den budsjettmaksimerende byråkraten møter ved å stramme opp budsjettrammene.

Gitt at man ser på overskridelsene i helsebudsjettene som viktigere enn konsekvensene ved å stramme opp budsjettrammene, og man er villig til å ta den politiske støyten kan man gå for alternativ 3. Man kan da enten true med å ta alle overskridelser fra neste budsjett eller man kan simpelthen slutte å utbetale lønn, husleie, utstyr etc. fra den dag budsjettgrensen er nådd. Det sistnevnte kan være skummelt, og man vil minst få en pressestorm uten like. Det første er ikke så mye bedre, men da vil man iallfall kunne planlegge med neste års reduserte budsjett og slipper å sette folk på gata.

Hvis staten truer med ett av disse virkemidlene, f.eks. å trekke et underskudd av neste års budsjett, og byråkraten tror på trusselen vil han ikke overskride budsjettet. Man får da et chicken-spill. Begge tjener mest på at den andre viker, og begge taper på at ingen viker. Hvis ingen av dem viker, blir det mindre penger til helse neste år, noe som begge taper på. Den ene gjennom mindre budsjett og den andre i pressen og til folket. Hvis byråkraten viker blir det ikke mer budsjettunderskudd, men det blir til gjengjeld mindre budsjett enn året før. Hvis staten viker vil man i praksis bare fortsette med myke budsjettrammer som før og man er på underskudd, hvor man startet.

Mitt forslag til staten, om man faktisk synes at overskridelsene er et problem som må hanskes med, er å stramme opp budsjettrammene ved å true med å kutte støtten neste år om man ikke får slutt på underskuddene, for deretter å sette opp neste års reduserte budsjett med en gang. Da binder man seg til trusselen, og det blir mer sannsynlig at man klarer å gjennomføre en reform.

2 Replies to “Helseforetakenes elendighet – om budsjettmaksimering, myke rammer og chicken”

  1. Kan vel skrive under på endel av dette. Jeg vet av erfaring at det budsjetteres mer enn man faktisk har steder der man utførere lovpålagte tjenester nettop fordi det ikke er “mulig” å la de ta konsekvensene av det siden oppgaven er like lovpålagt neste år. Trist.

  2. Sykehusene har en sykdom, og den heter dårlig økonomistyring. Selv om det nok er mange dyktige personer som arbeider med økonomien og budsjetteringen, er det så mang som ikke har det minste peiling på kapitalbinding.

    Jeg mener at det er utrolig mye å hente på å strukturere alt som har med innkjøp å gjøre. Lage klarere retningslinjer for hva som er greit å ha litt bufferlager. Og hva men absolutt ikke skal ha liggende på lager.
    Utforme avtaler som gjelder for hele helse Norge og ikke at hver avdeling bestemmer sin leverandør. Det er nok ikke helt slik, men jeg blir ikke overasket om det ikke er langt fra sannheten.

    Det som er problemet dersom man bar strammer inn budsjettene, er at de aller fleste sykehusene går på den største posten, nemlig lønn. “Hva kan vi gjøre her da?” Da blir det slutt på overtid, ansettelses stopp og ikke lov til å ta inn vikarer. Det går utover de ansatte og brukerenne(pasienten).

    Er det en post i Helse-Norge som ikke bør røres er det lønn. Vi er stort sett velsignet med dyktige og motiverte mennesker i helse- Norge. Disse fortjener å slippe det å høre at man hele tiden ikke har råd til vikarer osv.

    Veien til et sundere helse Norge er etter min mening å få mer kontroll på utgiftene. Tatt litt lærdom av Toyota Production System. Visjonen var der:
    – Produksjon av feilfrie varer
    – Uten noen sløsing
    – Kunden får varene med en gang de har bestilt

    Denne visjonen er selvskat uoppnåelig, men er en effektiv målsetting. Kanskje er det med sløsing noe som helse Norge kunne tatt tak i. Dersom det skulle bli til rette lagt for at alle som jobber i helse Norge kan ha i tanken at det skal være 0 feil og 0 sløsing!

    Sløsing finner man i overproduksjon, venting, transport(oppstykket, for sent eller for tidlig), prosessen(operasjoner som må utføres p g a feil), lager (falsk trygghet og skjuler feil), unødvendige forflytninger og feil produktkvalitet(som medfører reparasjon/omarbeid).

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.