Posts Tagged ‘Helsepolitikk’

Navarsetes sykehusrøre av

Thursday, April 7th, 2011

For ti år siden, i 2001, vedtok Stortinget Sykehusreformen. Den overførte eierskapet av fylkeskommunale sykehus til staten og organiserte dem i regionale helseforetak. Det var mange mål som skulle oppnås, men det målet som var nytt var den økte selvråderetten i helseforetakene.

Helseforetakene skulle selv få drives så effektivt som mulig innenfor det politikergitte rammer, definert av målsetninger om økt behandling, regionale tilbud og stor frihet i budsjettering.

Seks år senere, i 2007, ble det levert en massiv evaluering av reformen. Den konkluderte med at effektiviteten har økt 3-4% mer enn i andre nordiske land, men at prioriteringene svikter. Det er for lav forskjell på ventetiden mellom høyt og lavt prioriterte prosedyrer. Dette er ganske som forventet, men det
er en ting evalueringen av reformen ikke har tatt med. I hvor stor grad blir de langsiktige planene innad i helseforetakene ødelagt av politikere som skal tekkes velgere?

Politikere på stemmefiske
Gitt at styringsoppdraget er desentralisert, og i teorien tatt ut av politikernes hender, skulle man tro kortsiktige målsetninger om valgresultater ikke lenger var en del av vurderingen. Det er selvsagt feil, fordi politikere, enten motivert av ønske om å støtte lokalsamfunnet eller bare av ønsket om å ble gjenvalgt, gir etter for fagforeninger og lokale grupper og legger seg opp i helseforetakenes prioriteringer.

Helseforetakene får ikke styre som de selv ønsker, og da blir det ikke helhetlige strategier. Politikerne gir altså ikke slipp, selv om de for ti år siden vedtok at de skulle gjøre nettopp det.

Navarsetes utidige innblanding
Det er her Navarsete kommer inn. Hun har prøvd å redde sykehuset i Nordfjordeid og har ikke lykkes. Hun har forbrutt seg mot desentraliseringstanken, mot uavhengighetstanken, og gått inn som representant for Senterpartiet og som regjeringsmedlem for å påvirke interne forhandlinger.

Hvorfor godtas egentlig dette? Ville det vært godtatt om det var Statoil eller NRK? Vi har sett forsøk på tilsvarende i Posten, men stort sett uten hell. Er helsepolitikken så viktig regionalpolitikk at man ikke kan gi slipp? Eller handler dette til syvende og sist om at helsepolitikk trekker flere stemmer enn et omgjort vedtak i posten? At enkeltrepresentanter må tekke spesifikke grupper for å beholde jobben sin på Stortinget? Det er i hvert fall store følelser og mye hardt arbeid i spill her, noe Navarsete beviste i går kveld.

Det er i hvert fall sikkert at når helseforetakene en gang i fremtiden brytes opp, noe jeg er ganske sikker på at de vil, er det ikke av hensyn til pasientvelferd, men av hensyn til politikervelferd og valgresultat.

Les mer:
Ikkje sint, berre veldig veldig skuffa – VoxPopuliNor

Helseforetakenes elendighet – om budsjettmaksimering, myke rammer og chicken av

Wednesday, November 11th, 2009

Riksrevisjonen refser Helse-Norge i Dagsavisen i dag. Under en presentasjon av Riksrevisjonens undersøkelse av økonomistyringen i statlige helseforetak fortelles det at driftskostnadene har økt fra 57 milliarder kroner i 2002, til 87 milliarder kroner i 2008. Det skyldes på ignorant og elendig økonomistyring, feilføring av medisinske koder og har ført til et driftsunderskudd på 10 milliarder kroner. Dette er misforstått skylddeling. Overskridelsene kan forklares gjennom to konsepter. Budsjettmaksimerende byråkrater og myke budsjettrammer.

De budsjettmaksimerende byråkrater har i sin stilling et iboende insentiv til å bruke minst så mye man har fått tildelt av midler. Faktisk, er det sannsynlig at hvis det finnes måter å få mer midler på, vil den budsjettmaksimerende byråkrat bruke dem også. Dette er ikke en byråkrat som ikke gjør jobben sin, men en som ønsker å gjøre en best mulig jobb, og mener at til å gjøre denne jobben, får han for få midler.

Når man i den offentlige helsesektoren i Norge overskrider budsjettrammene, kan man ikke hente tilbake utlevert behandling. Man kan heller ikke, av politiske årsaker, trekke overskridelsene fra neste års budsjett. Det vil ikke bli populært å være den politikeren som gir mindre til helse. Dette kalles i den faglige litteraturen myke budsjettrammer, en ramme uten konsekvenser ved brudd. Leif Helland snakket om dette i sin presentasjon rundt statsbudsjettet, hvor han mente at disse myke budsjettrammene er årsaken til de evig voksende helseutgiftene.

Når man kombinerer budsjettmaksimerende byråkrater med myke budsjettrammer, vil man selvfølgelig overskride budsjetter. Alle insentiver peker mot at man ikke må overholde dem. Staten står jo med lommeboka åpen. Det er ikke sånn at man nødvendigvis må finne seg i det. Det finnes forskjellige måter å kvitte seg med sløsingen som kommer fra den nevnte kombinasjonen. Man blir da stilt overfor tre valg:

  1. Man kan fortsette som før. Myke budsjettrammer og store overskridelser.
  2. Man kan gjøre lederne personlig ansvarlige. Dette har vært prøvd flere ganger. Sykehusdirektør etter sykehusdirektør får sparken og systemet fortsetter som før.
  3. Man kan endre  forutsetningene den budsjettmaksimerende byråkraten møter ved å stramme opp budsjettrammene.

Gitt at man ser på overskridelsene i helsebudsjettene som viktigere enn konsekvensene ved å stramme opp budsjettrammene, og man er villig til å ta den politiske støyten kan man gå for alternativ 3. Man kan da enten true med å ta alle overskridelser fra neste budsjett eller man kan simpelthen slutte å utbetale lønn, husleie, utstyr etc. fra den dag budsjettgrensen er nådd. Det sistnevnte kan være skummelt, og man vil minst få en pressestorm uten like. Det første er ikke så mye bedre, men da vil man iallfall kunne planlegge med neste års reduserte budsjett og slipper å sette folk på gata.

Hvis staten truer med ett av disse virkemidlene, f.eks. å trekke et underskudd av neste års budsjett, og byråkraten tror på trusselen vil han ikke overskride budsjettet. Man får da et chicken-spill. Begge tjener mest på at den andre viker, og begge taper på at ingen viker. Hvis ingen av dem viker, blir det mindre penger til helse neste år, noe som begge taper på. Den ene gjennom mindre budsjett og den andre i pressen og til folket. Hvis byråkraten viker blir det ikke mer budsjettunderskudd, men det blir til gjengjeld mindre budsjett enn året før. Hvis staten viker vil man i praksis bare fortsette med myke budsjettrammer som før og man er på underskudd, hvor man startet.

Mitt forslag til staten, om man faktisk synes at overskridelsene er et problem som må hanskes med, er å stramme opp budsjettrammene ved å true med å kutte støtten neste år om man ikke får slutt på underskuddene, for deretter å sette opp neste års reduserte budsjett med en gang. Da binder man seg til trusselen, og det blir mer sannsynlig at man klarer å gjennomføre en reform.

Frihet og følelser – om liberal paternalisme av

Friday, September 25th, 2009

Civita arrangerte nylig frokostmøte om boka Nudge, de kalte det dulting, en grei fornorsking av uttrykket. Jeg fikk dessverre ikke vært der selv, men har hørt det skal ha vært veldig bra. Konseptet i nudge blir kalt “liberterian paternalism” eller, oversatt og tilpasset norske forhold, liberal paternalisme.

Dette er en salig blandig av norsk politikk. På den ene siden skal man ha høyresidens valgfrihet, men man skal også ha venstresidens formynderrolle. Hovedkonseptet er stort sett at du kan velge, men hvis du ikke gidder så skal staten velge det de tror er det beste valget for deg.

I podasten econtalk, forøvrig den beste økonomipodcasten på iTunes, har man tidligere brukt det svenske pensjonssystemet som eksempel. Kristian Landsgård, som har skrevet veldig fint om dette, bruker den norske selvangivelsen. Jeg vil bruke Obamas helsereform som eksempel og se om den kan tilpasses våre formål her hjemme.

Obamas helsereform, om jeg har forstått den riktig og den oppfyller mine håp, går på at man kan velge hvilken forsikringsplan man vil, men om man ikke velger en annen, så får man en veldig bra statlig plan automatisk.

Dette kan absolutt være en måte å løse mange av helseklagene i Norge. Helsekostnadene i seg selv har jeg diskutert i en tidligere post, men at man kan fjerne en del folk fra køene er det ingen tvil om. Hvis man åpner for private aktører, men som ikke er dekket av det statlige akternativet, vil private forsikringer hjelpe på statsbudsjettet.

Liberal paternalisme vil være i sosialdemokratiets ånd, men vil også kunne utnytte markedets fordeler. Man kan gi adgang til private aktører men fremdeles sørge for at de som har kommet verst ut har sikkerhetsnettet de trenger.

Les mer:

Civita – Nr.13 2009: Libertariansk paternalisme.

Helsereform ute og hjemme – om dekning for alt og alle av

Monday, September 21st, 2009

Heidi Taksdal Skjeseth skriver i dagens Dagsavisen at “Barack Obama er ikke den første amerikanske presidenten som sliter med amerikanernes helse og helsereform. Men han kan bli den siste.” Kommentaren er en fin oppsummering av hva som skjer med Obamas helsereform nå, men at han vil bli den siste presidenten som har helse på planen er svært lite sannsynlig.

Den norske og den amerikanske helsedebatten er milevis fra hverandre, men det er noen interessante observasjoner man kan gjøre. I USA dekker man allerede alt, iallfall i teorien. Ingen operasjon for stor eller for liten. Men man dekker ikke alle. Mange havner utenfor systemet, enten fordi man ikke har råd til å betale forsikringspremiene, eller fordi man har en sykdom fra før man kjøpte forsikringen, som dermed ikke er dekket. Det er mange disputter som må avgjøres i rettssystemet, og da blir det enda mer ineffektivt enn det allerede er.

I Norge er situasjonen annerledes, her er alle dekket av helsevesenet, men man dekker ikke alt. Folk står i det som i valget ble beskrevet som en stadig voksende helsekø, på tross av at flere behandles enn noen gang før.

Problemet med begge disse systemene, om man skal dekke alt eller dekke alle, så fører det til en enorm kostnadsvekst. Det spiller liten rolle om kostnadene dekkes privat eller offentlig så lenge de opptar en stadig større del av BNP. Det er det store problemet, ikke at folk står i kø.

En enkel måte å fikse problemet i det norske aystemet på er å gi faste rammeoverføringer til sykehus og la dem avgjøre hva som skal gjøres. Da vil man kunne begrense kostnadene, men samtidig vil insentiveneffektene gå mot færre behandliger. Kan vi leve med det?

En ting er iallfall sikkert, sålenge det er mulighet for dekning vil folk stille seg i kø, og da er det et politisk problem. Obama er garantert ikke den siste amerikanske presidenten som sliter med helsereform.

Problematiske kommersielle modeller – om LMS og HMS av

Thursday, May 28th, 2009

Man argumenterer ofte for at effektivitet krever konkuranse, og det er forsåvidt sant. Noen ganger konkurrerer man på feil premisser og med feil insentiver, og da blir det ikke effektivt alikevel. En av disse markedsproblemene oppstår når konsument og kjøper ikke er samme person. Det finnes to veldig fine eksempler på nettopp det.

Det klassiske eksempelet er helsetjenester betalt gjennom privat helseforsikring eller HMS som det heter i USA. Her har konsument (pasienten) og produsent (sykehuset) sammenfallende interesser. De vil gjennomføre mange og dyre tester og prosedyrer. Pasienten vil at sykehuset skal gjøre mest mulig for at han skal bli frisk, og sykehuset vil sende størst mulig regning. Betaler (forsikringsselskapet) ønsker derimot at regningen skal være minst mulig, men at pasienten skal bli frisk nok til ikke å koste mer senere.

Dillemmaet som oppstår er at det blir en kamp mellom de som står nært handelen og de som står langt fra. Forsikringsselskapet har insentiver til å si nei til alt som blir foreslått, mens sykehuset har insentiver til å ta blodpris for det som blir godkjent. Effektiviteten forsvinner ut vinduet.

En litt annerledes situasjon er situasjonen rundt LMS, learning management systems. Ida Aalen har engasjert seg i LMS-bruk på NTNU og i en fin post på bloggen hennes har hun gått gjennom endel problemer med utformingen til It’s learning, som sammen med Blackboard og Class Fronter er norges mest brukte LMS-systemer.

Problemet i den kommersielle modellen her er at de to store gruppene med brukere ikke har sammenfallende interesser, og at ingen av disse kommer frem i forhandlingene mellom selger og kjøper, henholdsvis IT-selskapet og skolen. For skolen gjelder ting som pris, service og små administrasjonskostnader, mens for studenter og lærere er alfa og omega brukervennlighet til enhver pris.

Løsningene på disse problemene synes å være ganske tydelige, men ikke uten betenkeligheter. Det enkleste effektivitetsløsningen på begge problemene er at bruker betaler. Det kan by på interessante problemer. I helsedekningen kan man si

  1. Alle betaler selv
  2. Alle får en viss sum av staten til å bruke på helse
  3. Staten betaler uten konflikten, men setter kost-/nyttekrav.

Å betale selv er det mest effektive, men folks tilgjengelige inntekt varierer såpass mye at det vil ekskludere noen fra dekningen. Fast sum fra staten er ikke optimalt siden noen brekker en fot, andre får kreft mens andre igjen bare ikke blir syke. Hvordan skal man finne denne gitte summen, hva når pengene er brukt opp og man fremdeles er syk? Det mest effektive, som ikke er i stor grad usosialt er at staten tar regningen, men at man opererer innenfor gitte kost-/nyttefunksjoner. Dagens finansiering i Norge er sånn, med en stykkprisfinansiering, som fører til en stor vekst i helsebydsjettet, men mindre enn ved den private forsikringsmodellen. Hvis den veksten blir for stor og går på bekostning av pasientene, må man kanskje tilbake til kun faste overføringer og de budsjettmaksimeringsproblemene det måtte føre med seg.

For LMS er brukerbetaling selvsagt mulig, men hva hvis halve klassen ikke vil betale, mens skolen fremdeles har plikt til å tilby undervisningsmaterialet, det blir fort tungvint. Problemet her er å gi produsenten insentiver til å høre på brukerne. I informatikkens verden er dette problemet løst ganske elegant. Man gjør brukerne til produsenter gjennom open source løsninger. Ved at skoler, enten hver for seg eller sammen, legger ressurser i å utvikle åpne løsninger istedetfor å kjøpe ferdige løsninger, vil man som bruker kunne påvirke produksjonsprosessen direkte. Norske universiteter alene sitter på så mye programmeringsressurser at et sånt prosjekt vil kunne bli veldig bra. Når du da legger til det som finnes utenlands kan et sånt prosjekt bli det WordPress er for blogger.

Det er altså ikke umulig å løse denne typen problemer med markedet, det er bare vanskelig å velge en løsning.