Posts Tagged ‘Sykehus’

Market failure og måledilla – Høyresidens skitne hemmelighet av

Tuesday, November 17th, 2015

Det foregår en debatt i skole, helsevesen og barnehage om hvorfor alt skal måles. Osloskolen, styrt opp til veldig nylig av et høyredominert byråd, har i årevis brukt uendelig mye tid på å skulle måle alle slags læringseffekter. Alt skal måles, og helst publiseres. Dette skyldes tre ting, to man sier høyt og en de prøver å holde hemmelig. Nå er Høyre i regjering og skal måle sykehus, barnehager og skoler i hele landet. Fagforeninger reiser seg i uenighet, men siden ingen helt har fått med seg hva som faktisk skjer, så slås det ikke tilbake med de riktige virkemidlene. Høyre kan dermed slåss på sin hjemmebane, og vinner sakte men sikkert.

Først sier man det handler om valg. Foreldre, elever og pasienter vil være bedre rustet til å velge hvilken skole som er best, hvilket sykehus man vil til eller hvilken barnehage man vil sette barna sine i om man har informasjonen tilgjengelig. Det er selvfølgelig sant, om det man måler er relevant. Problemet er at det er forferdelig vanskelig å måle de riktige tingene. Og måler man feil ting, som man ofte gjør, så vil man ikke bare få feil resultater, men ofte feil insentiver. I Osloskolen har man allerede sett oppslag om elever som øver til kartleggingsprøvene, de som skal kartlegge hvordan resten av undervisningen står til. Dersom man øver spesifikt til disse prøvene vil resten av undervisningen lide og man vil ikke lære det man skal, bare det som er lett å måle.

Det andre man sier er at ved å måle så kan man styre bedre. Dette er igjen selvfølgelig sant, om man kan måle noe man kan endre gjennom bedre styring. Dersom en klasse gjør det dårlig i matematikk kan man ansette en ny mattelærer, og dersom for mange pasienter får infeksjon kan nekte leger å gå med slips, men vil det alltid hjelpe? Målingene gjør det lettere å flytte avgjørelser høyere opp i hierarkiet. Politikerne kan bestemme at Akersnes skole trenger bedre mattelærere fordi elevene gjør det så dårlig i matte, eller at Bjørnehiet barnehage må ha flere førskolelærere fordi barna ikke prater nok norsk, uten noen gang å ha vært på skolen eller i barnehagen, bare fordi bedre tall i målingene ser fint ut i valgkampen. Man tenker ikke over at å desentralisere avgjørelser, å la overleger, rektorer og barnehagebestyrere ta avgjørelsene selv ofte fungerer mye bedre.

Det er likevel noe fristende over disse to argumentene. Både på høyre- og venstresiden ønsker man at både foreldre og politikere skal ha verktøy til å gi barna den beste skolen og barnehagen, og pasientene den beste helsetjenesten. “Hvor galt kan det være?”

Problemet er at de lyver til deg. Ingen av de to over er hovedgrunnen til all målingen. Hovedgrunnen er privatisering med statlig støtte. Det er forferdelig vanskelig å drive tradisjonelt offentlige tjenester i det private markedet. Det er nettopp derfor de er offentlige tjenester. På engelsk snakker man om “Market Failure”, markedet feiler fordi å ha reell konkurranse krever informasjon på begge sider av transaksjonen. Og det er her målingene kommer inn. Ved å utvikle et målingssystem som fungerer for skole, helse og barnehage kan politikerne veldig enkelt ta inn private aktører som ønsker å tjene penger.

Hvis jeg skal kjøpe en sjokolade jeg ikke har prøvd før kan jeg lese på pakken hva den inneholder, og jeg har jo spist Freia Melkesjokolade før, så jeg har noe å sammenligne med. Dersom det er en Stratos er den ganske lik annen sjokolade jeg har spist før og jeg vet jeg vil sannsynligvis like den, men dersom det er en Troika, så er den veldig forskjellig fra de jeg har hatt før. Jeg vet ikke på forhånd hvor god den er. Den eneste måten å finne det ut på er å kjøpe den og prøve den. Den koste 25 kroner og det er en liten investering for å finne ut om jeg liker den. Men hva om jeg skal kjøpe all sjokoladen jeg skal spise i resten av mitt liv, eller enda mer, hva om jeg skal kjøpe all sjokoladen mitt barn skal spise i resten av sitt liv på en gang? Barnet har aldri spist sjokolade før og vet ikke hvilken det vil like. Og det bør iallfall ikke være noen statlig støtte som går til mitt sjokoladeforbruk, selv om det sannsynligvis er gjennom landbrukssubsidier.

Å skulle velge skole eller barnehage er enda vanskeligere. Man vet ikke den relle effekten før mange år senere og selv med alle slags målinger så vet man ikke om resultatene har noen effekt før man ser på elevene som voksne. Markedet for skole og barnehage blir altså veldig mye mer komplisert enn det for sjokolade. I tillegg, dersom sjokoladeprodusenten tjener masse penger på at jeg kjøpte sjokoladen, så er det greit. Sjokoladen har en pris, og om den er for høy kjøpe jeg ikke sjokolen. Verdien sjokoladen gir meg er enkel å stadfeste. Verdien av undervisning er umulig å stadfeste. Hvordan skal jeg vite om mitt barn får undervisning verdt en viss sum i en barnehage over enn annen? Det eneste jeg vet er at barnehagen drives med et mål om at barna skal ha det best mulig innenfor de statlige rammebetingelsene.

Dette gjelder derimot ikke om det er privat barnehage. Da skal også eierne tjene penger. De skal ha noe igjen for investeringen sin. Hvis jeg setter mine ti millioner i banken får jeg en god rente, kjøper jeg bolig får jeg solid verdistigning, så skal jeg investere i en skole, et sykehus eller en barnehage må jeg i det minste få igjen like mye som banken eller bolig. Westerdalselevene så ut til å bli tatt helt på senga da investorene der hentet ut utbytte, men det er nok mest fordi de underviser i kreative fag og ikke økonomi. Dette er ikke bare naturlig, men en gitt følge av privat business i skolesystemet. Det vil altså være helt naturlig, som vist gang på gang, at man reduserer summen brukt på undervisning og pasienter for å hente ut profitt fra disse institusjonene. Om disse får statlig støtte eller ikke som inntekt er likegyldig for meg som investor.

Men Høyre viser da til stadighet til gode eksempler i utlandet, sier du. Ja, dette er fordi mange private aktører i barnehage-, skole- og helsesektoren i utlandet ofte ikke er private aktører i den tradisjonelle meningen. Mange skoler, som BI, er private i meningen “ikke-statlig” men er non-profit-institusjoner, ofte organisert som stiftelser. De eier altså seg selv, og har ikke noen eiere som skal ha masse profitt. Disse vil altså unngå profittmålet og dermed ikke lide under den samme markedsproblematikken som det rene private markedet. Dette er igjen noe som høyresiden ikke sier så høyt, fordi målet er private investeringer og privat inntjening, som stiftelsene da per definisjon ikke gjør.

Det er altså viktig å forstå at målingene handler om mer enn å få gode lærere og leger, det handler om mer enn norsktalende barn i barnehagene. Det handler om å lage et system som er grunnleggende privatøkonomisk, men det høres ikke så bra ut, så det snakker de ikke om. De sniker inn et system som vil gjøre bred innføring av profittskoler og profittsykehuser innenfor statlige rammer og med statlig støtte enkelt.

Les mer:
VG: Høyre-topp vil ha profittskoler

Manifest: Privatskoleprofitørene http://www.manifesttidsskrift.no/privatskoleprofitorene-3/

Jan Arild Snoen: Nei til profitt i skolen er nei til mange profesjonelle aktører

Kristin Clemet, Civita: Profitt, prinsipper og pragmatikk

Nye Meninger: Vi lytter til fagfolk

Navarsetes sykehusrøre av

Thursday, April 7th, 2011

For ti år siden, i 2001, vedtok Stortinget Sykehusreformen. Den overførte eierskapet av fylkeskommunale sykehus til staten og organiserte dem i regionale helseforetak. Det var mange mål som skulle oppnås, men det målet som var nytt var den økte selvråderetten i helseforetakene.

Helseforetakene skulle selv få drives så effektivt som mulig innenfor det politikergitte rammer, definert av målsetninger om økt behandling, regionale tilbud og stor frihet i budsjettering.

Seks år senere, i 2007, ble det levert en massiv evaluering av reformen. Den konkluderte med at effektiviteten har økt 3-4% mer enn i andre nordiske land, men at prioriteringene svikter. Det er for lav forskjell på ventetiden mellom høyt og lavt prioriterte prosedyrer. Dette er ganske som forventet, men det
er en ting evalueringen av reformen ikke har tatt med. I hvor stor grad blir de langsiktige planene innad i helseforetakene ødelagt av politikere som skal tekkes velgere?

Politikere på stemmefiske
Gitt at styringsoppdraget er desentralisert, og i teorien tatt ut av politikernes hender, skulle man tro kortsiktige målsetninger om valgresultater ikke lenger var en del av vurderingen. Det er selvsagt feil, fordi politikere, enten motivert av ønske om å støtte lokalsamfunnet eller bare av ønsket om å ble gjenvalgt, gir etter for fagforeninger og lokale grupper og legger seg opp i helseforetakenes prioriteringer.

Helseforetakene får ikke styre som de selv ønsker, og da blir det ikke helhetlige strategier. Politikerne gir altså ikke slipp, selv om de for ti år siden vedtok at de skulle gjøre nettopp det.

Navarsetes utidige innblanding
Det er her Navarsete kommer inn. Hun har prøvd å redde sykehuset i Nordfjordeid og har ikke lykkes. Hun har forbrutt seg mot desentraliseringstanken, mot uavhengighetstanken, og gått inn som representant for Senterpartiet og som regjeringsmedlem for å påvirke interne forhandlinger.

Hvorfor godtas egentlig dette? Ville det vært godtatt om det var Statoil eller NRK? Vi har sett forsøk på tilsvarende i Posten, men stort sett uten hell. Er helsepolitikken så viktig regionalpolitikk at man ikke kan gi slipp? Eller handler dette til syvende og sist om at helsepolitikk trekker flere stemmer enn et omgjort vedtak i posten? At enkeltrepresentanter må tekke spesifikke grupper for å beholde jobben sin på Stortinget? Det er i hvert fall store følelser og mye hardt arbeid i spill her, noe Navarsete beviste i går kveld.

Det er i hvert fall sikkert at når helseforetakene en gang i fremtiden brytes opp, noe jeg er ganske sikker på at de vil, er det ikke av hensyn til pasientvelferd, men av hensyn til politikervelferd og valgresultat.

Les mer:
Ikkje sint, berre veldig veldig skuffa – VoxPopuliNor

Helseforetakenes elendighet – om budsjettmaksimering, myke rammer og chicken av

Wednesday, November 11th, 2009

Riksrevisjonen refser Helse-Norge i Dagsavisen i dag. Under en presentasjon av Riksrevisjonens undersøkelse av økonomistyringen i statlige helseforetak fortelles det at driftskostnadene har økt fra 57 milliarder kroner i 2002, til 87 milliarder kroner i 2008. Det skyldes på ignorant og elendig økonomistyring, feilføring av medisinske koder og har ført til et driftsunderskudd på 10 milliarder kroner. Dette er misforstått skylddeling. Overskridelsene kan forklares gjennom to konsepter. Budsjettmaksimerende byråkrater og myke budsjettrammer.

De budsjettmaksimerende byråkrater har i sin stilling et iboende insentiv til å bruke minst så mye man har fått tildelt av midler. Faktisk, er det sannsynlig at hvis det finnes måter å få mer midler på, vil den budsjettmaksimerende byråkrat bruke dem også. Dette er ikke en byråkrat som ikke gjør jobben sin, men en som ønsker å gjøre en best mulig jobb, og mener at til å gjøre denne jobben, får han for få midler.

Når man i den offentlige helsesektoren i Norge overskrider budsjettrammene, kan man ikke hente tilbake utlevert behandling. Man kan heller ikke, av politiske årsaker, trekke overskridelsene fra neste års budsjett. Det vil ikke bli populært å være den politikeren som gir mindre til helse. Dette kalles i den faglige litteraturen myke budsjettrammer, en ramme uten konsekvenser ved brudd. Leif Helland snakket om dette i sin presentasjon rundt statsbudsjettet, hvor han mente at disse myke budsjettrammene er årsaken til de evig voksende helseutgiftene.

Når man kombinerer budsjettmaksimerende byråkrater med myke budsjettrammer, vil man selvfølgelig overskride budsjetter. Alle insentiver peker mot at man ikke må overholde dem. Staten står jo med lommeboka åpen. Det er ikke sånn at man nødvendigvis må finne seg i det. Det finnes forskjellige måter å kvitte seg med sløsingen som kommer fra den nevnte kombinasjonen. Man blir da stilt overfor tre valg:

  1. Man kan fortsette som før. Myke budsjettrammer og store overskridelser.
  2. Man kan gjøre lederne personlig ansvarlige. Dette har vært prøvd flere ganger. Sykehusdirektør etter sykehusdirektør får sparken og systemet fortsetter som før.
  3. Man kan endre  forutsetningene den budsjettmaksimerende byråkraten møter ved å stramme opp budsjettrammene.

Gitt at man ser på overskridelsene i helsebudsjettene som viktigere enn konsekvensene ved å stramme opp budsjettrammene, og man er villig til å ta den politiske støyten kan man gå for alternativ 3. Man kan da enten true med å ta alle overskridelser fra neste budsjett eller man kan simpelthen slutte å utbetale lønn, husleie, utstyr etc. fra den dag budsjettgrensen er nådd. Det sistnevnte kan være skummelt, og man vil minst få en pressestorm uten like. Det første er ikke så mye bedre, men da vil man iallfall kunne planlegge med neste års reduserte budsjett og slipper å sette folk på gata.

Hvis staten truer med ett av disse virkemidlene, f.eks. å trekke et underskudd av neste års budsjett, og byråkraten tror på trusselen vil han ikke overskride budsjettet. Man får da et chicken-spill. Begge tjener mest på at den andre viker, og begge taper på at ingen viker. Hvis ingen av dem viker, blir det mindre penger til helse neste år, noe som begge taper på. Den ene gjennom mindre budsjett og den andre i pressen og til folket. Hvis byråkraten viker blir det ikke mer budsjettunderskudd, men det blir til gjengjeld mindre budsjett enn året før. Hvis staten viker vil man i praksis bare fortsette med myke budsjettrammer som før og man er på underskudd, hvor man startet.

Mitt forslag til staten, om man faktisk synes at overskridelsene er et problem som må hanskes med, er å stramme opp budsjettrammene ved å true med å kutte støtten neste år om man ikke får slutt på underskuddene, for deretter å sette opp neste års reduserte budsjett med en gang. Da binder man seg til trusselen, og det blir mer sannsynlig at man klarer å gjennomføre en reform.