Helseforetakene skulle selv få drives så effektivt som mulig innenfor det politikergitte rammer, definert av målsetninger om økt behandling, regionale tilbud og stor frihet i budsjettering.

Seks år senere, i 2007, ble det levert en massiv evaluering av reformen. Den konkluderte med at effektiviteten har økt 3-4% mer enn i andre nordiske land, men at prioriteringene svikter. Det er for lav forskjell på ventetiden mellom høyt og lavt prioriterte prosedyrer. Dette er ganske som forventet, men det
er en ting evalueringen av reformen ikke har tatt med. I hvor stor grad blir de langsiktige planene innad i helseforetakene ødelagt av politikere som skal tekkes velgere?

Politikere på stemmefiske
Gitt at styringsoppdraget er desentralisert, og i teorien tatt ut av politikernes hender, skulle man tro kortsiktige målsetninger om valgresultater ikke lenger var en del av vurderingen. Det er selvsagt feil, fordi politikere, enten motivert av ønske om å støtte lokalsamfunnet eller bare av ønsket om å ble gjenvalgt, gir etter for fagforeninger og lokale grupper og legger seg opp i helseforetakenes prioriteringer.

Helseforetakene får ikke styre som de selv ønsker, og da blir det ikke helhetlige strategier. Politikerne gir altså ikke slipp, selv om de for ti år siden vedtok at de skulle gjøre nettopp det.

Navarsetes utidige innblanding
Det er her Navarsete kommer inn. Hun har prøvd å redde sykehuset i Nordfjordeid og har ikke lykkes. Hun har forbrutt seg mot desentraliseringstanken, mot uavhengighetstanken, og gått inn som representant for Senterpartiet og som regjeringsmedlem for å påvirke interne forhandlinger.

Hvorfor godtas egentlig dette? Ville det vært godtatt om det var Statoil eller NRK? Vi har sett forsøk på tilsvarende i Posten, men stort sett uten hell. Er helsepolitikken så viktig regionalpolitikk at man ikke kan gi slipp? Eller handler dette til syvende og sist om at helsepolitikk trekker flere stemmer enn et omgjort vedtak i posten? At enkeltrepresentanter må tekke spesifikke grupper for å beholde jobben sin på Stortinget? Det er i hvert fall store følelser og mye hardt arbeid i spill her, noe Navarsete beviste i går kveld.

Det er i hvert fall sikkert at når helseforetakene en gang i fremtiden brytes opp, noe jeg er ganske sikker på at de vil, er det ikke av hensyn til pasientvelferd, men av hensyn til politikervelferd og valgresultat.

Les mer:
Ikkje sint, berre veldig veldig skuffa – VoxPopuliNor

De budsjettmaksimerende byråkrater har i sin stilling et iboende insentiv til å bruke minst så mye man har fått tildelt av midler. Faktisk, er det sannsynlig at hvis det finnes måter å få mer midler på, vil den budsjettmaksimerende byråkrat bruke dem også. Dette er ikke en byråkrat som ikke gjør jobben sin, men en som ønsker å gjøre en best mulig jobb, og mener at til å gjøre denne jobben, får han for få midler.

Når man i den offentlige helsesektoren i Norge overskrider budsjettrammene, kan man ikke hente tilbake utlevert behandling. Man kan heller ikke, av politiske årsaker, trekke overskridelsene fra neste års budsjett. Det vil ikke bli populært å være den politikeren som gir mindre til helse. Dette kalles i den faglige litteraturen myke budsjettrammer, en ramme uten konsekvenser ved brudd. Leif Helland snakket om dette i sin presentasjon rundt statsbudsjettet, hvor han mente at disse myke budsjettrammene er årsaken til de evig voksende helseutgiftene.

Når man kombinerer budsjettmaksimerende byråkrater med myke budsjettrammer, vil man selvfølgelig overskride budsjetter. Alle insentiver peker mot at man ikke må overholde dem. Staten står jo med lommeboka åpen. Det er ikke sånn at man nødvendigvis må finne seg i det. Det finnes forskjellige måter å kvitte seg med sløsingen som kommer fra den nevnte kombinasjonen. Man blir da stilt overfor tre valg:

1. Man kan fortsette som før. Myke budsjettrammer og store overskridelser.
2. Man kan gjøre lederne personlig ansvarlige. Dette har vært prøvd flere ganger. Sykehusdirektør etter sykehusdirektør får sparken og systemet fortsetter som før.
3. Man kan endre  forutsetningene den budsjettmaksimerende byråkraten møter ved å stramme opp budsjettrammene.

Gitt at man ser på overskridelsene i helsebudsjettene som viktigere enn konsekvensene ved å stramme opp budsjettrammene, og man er villig til å ta den politiske støyten kan man gå for alternativ 3. Man kan da enten true med å ta alle overskridelser fra neste budsjett eller man kan simpelthen slutte å utbetale lønn, husleie, utstyr etc. fra den dag budsjettgrensen er nådd. Det sistnevnte kan være skummelt, og man vil minst få en pressestorm uten like. Det første er ikke så mye bedre, men da vil man iallfall kunne planlegge med neste års reduserte budsjett og slipper å sette folk på gata.

Hvis staten truer med ett av disse virkemidlene, f.eks. å trekke et underskudd av neste års budsjett, og byråkraten tror på trusselen vil han ikke overskride budsjettet. Man får da et chicken-spill. Begge tjener mest på at den andre viker, og begge taper på at ingen viker. Hvis ingen av dem viker, blir det mindre penger til helse neste år, noe som begge taper på. Den ene gjennom mindre budsjett og den andre i pressen og til folket. Hvis byråkraten viker blir det ikke mer budsjettunderskudd, men det blir til gjengjeld mindre budsjett enn året før. Hvis staten viker vil man i praksis bare fortsette med myke budsjettrammer som før og man er på underskudd, hvor man startet.

Mitt forslag til staten, om man faktisk synes at overskridelsene er et problem som må hanskes med, er å stramme opp budsjettrammene ved å true med å kutte støtten neste år om man ikke får slutt på underskuddene, for deretter å sette opp neste års reduserte budsjett med en gang. Da binder man seg til trusselen, og det blir mer sannsynlig at man klarer å gjennomføre en reform.